Prontuário manual O prontuário físico é o modelo tradicional, também conhecido como prontuário de papel. Durante muito tempo na prática médica, os prontuários eram feitos e armazenados unicamente dessa forma.
É o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente. Ele contém todas as informações sobre a saúde do paciente, as anotações dos profissionais que prestaram assistência, os resultados dos exames e os relatórios dos procedimentos e dos tratamentos realizados.
O prontuário médico, na verdade prontuário do paciente, é o conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as informações referentes aos cuidados médicos e paramédicos prestados ao paciente.
O prontuário médico é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe ...
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Neste documento consta a história de atendimento do paciente no hospital, as consultas, solicitações de exames, cirurgias feitas ou agendadas. Ao ser registrado no Hospital, o prontuário é criado automaticamente. Este documento é de acesso livre aos médicos, profissionais de saúde.
Em caso de falecimento, algum familiar pode solicitar a cópia do prontuário, conforme prevê a resolução nº 3/2014 do CFM: cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto, e sucessivamente pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta, ou colaterais até o quarto grau.
O que deve constar no prontuário do paciente? O prontuário deve ter de forma clara e legível: a identificação do paciente, anamnese, exames e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico, tratamento, evolução, em casos de prontuário de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional.
O prontuário deve conter um resumo dos laudos emitidos para exames laboratoriais e de imagem. Na verdade, todo e qualquer teste diagnóstico relevante deve ser registrado.
O prontuário deve conter as informações clínicas fundamentais à boa condução do caso, bem como ser preenchido em cada avaliação por ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina (CRM).
Quais as três características do prontuário médico?
Os dados que devem estar presentes em um prontuário médico são os seguintes: Identificação do paciente: nome, endereço, sexo, naturalidade e outros. Anamnese: entrevista realizada com o paciente no início do atendimento clínico. Laudos e exames: resultados de exames realizados ao longo dos atendimentos.
Existem dois tipos de prontuários: eletrônico e de papel. Esse documento é valioso, porque armazena informações que permitem retomar dados clínicos de um indivíduo, viabilizando a comunicação entre profissionais da área da saúde.
Qual a diferença entre prontuário e relatório médico?
Enquanto o relatório médico apresenta uma “história” do paciente com sua enfermidade (com início, meio e fim), o prontuário não concatena as ideias. Em resumo, limita-se a registrar as informações do paciente e a terapia empregada para aquela situação.
Segundo o artigo 88 do Código de Ética Médica, “É vedado ao médico "negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros".
Rotina para solicitação e retirada de cópias de prontuários. As cópias de prontuários podem ser solicitadas de 2 (duas) maneiras: cópias impressas ou através de e-mail [email protected], ambos por qualquer pessoa. CÓPIAS IMPRESSAS: SOLICITAÇÃO E RETIRADA, APENAS PESSOALMENTE: (Custo de R$0,10 por cópia.
De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), nestas condições, ao profissional que presta a assistência e ao estabelecimento de saúde cabe a elaboração e a guarda, sendo que existe uma série de normas legais que regula o acesso aos prontuários.
Nele constam, de forma organizada e concisa, todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições.
O principal objetivo do prontuário é servir como base para a comunicação entre profissionais de saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento. As informações também dão maior segurança ao paciente, que tem o direito de ser esclarecido sobre o documento.
É possível entrar em contato com o Conselho Regional de Medicina (CRM) do estado onde o hospital ou o médico estão registrados, que pode intervir e solicitar que o prontuário médico seja entregue ao paciente.
O prontuário é um documento muito importante, pois contem a história da saúde do paciente e permite a identificação de outras características como assiduidade a unidade, sua condição sócio econômica, sua história familiar e outras informações que nele estão registradas.
Informações falsas ou enganosas: o prontuário deve conter informações precisas e verdadeiras, e não deve incluir informações falsas ou enganosas sobre o paciente ou sua condição.
O aplicativo Meu SUS Digital, do Ministério da Saúde, vai permitir que profissionais da saúde possam ter acesso ao prontuário eletrônico unificado, com o histórico de saúde dos pacientes. Os dados poderão ser acessados durante a consulta, em qualquer ponto da rede de serviços em todo o país.
Qual prazo para Hospital fornecer prontuário médico?
Entendemos que o paciente, representante legal ou familiar, precisam receber todo prontuário no ato da alta médica ou no máximo em 24 horas contados da solicitação.
