Quase-erros: também conhecido como “evento adverso potencial” trata-se de qualquer situação que poderia ter tido consequências negativas, mas não teve. Neste caso, o erro foi cometido, mas o paciente não sofre danos por conta da identificação precoce ou pura sorte.
Um erro que não chega a ser realizado e não entra em contato com o paciente é quase-um–erro ou “near miss”. Exemplo: uma preparação errada de uma diluição que não chega a ser aplicada no paciente.
Para compreender o erro humano e interferir de forma adequada em suas causas não basta apenas uma avaliação do fato em si, com foco na punição de possíveis culpados.
Os erros podem ser classificados em três categorias:
Sistemáticos – podem ser de construção e ajuste do instrumento, de leitura, inerentes ao método de medida ou devido a condições externas. Aleatórios – são aqueles provocados por fenômenos que não podem ser diretamente estabelecidos ou identificados.
Erro médico é a conduta (omissiva ou comissiva) profissional atípica, irregular ou inadequada, contra o paciente durante ou em face de exercício médico que pode ser caracterizada como imperícia, impru- dência ou negligência, mas nunca como dolo.
Ela é a criptomoeda utilizada na rede para a realização de transações, staking em pools de liquidez e armazenamento de dados no blockchain. É muito comum que o token NEAR também seja uma moeda de recompensa aos validadores e aos desenvolvedores que criam os contratos inteligentes.
erro: falha de uma ação planejada ser completada como pretendido (erro de execução) ou o uso de um planejamento errado para alcançar um objetivo (erro de planejamento); evento adverso: dano causado durante o processo assistencial não determinado pelas condições clínicas de base do paciente.
Po- dem ser classificados em: nome do paciente erra- do, nome do medicamento errado, concentração errada do medicamento, forma farmacêutica er- rada, quantidade errada, data errada, orientações erradas relacionadas ao uso ou armazenamento.
Resultados: Os erros cometidos pela enfermagem, como maior frequência foram os erros de medicação, que vão desde a prescrição, preparo, execução, administração e outros.
Quais os erros de enfermagem que caracterizam negligência?
A negligência caracteriza-se pela falta de cuidado e diligência, podendo resultar em responsabilidade por culpa. Exemplo: um enfermeiro negligencia a troca regular de curativos em um paciente com uma ferida aberta, mesmo sabendo que isso é fundamental para prevenir infecções e promover a cicatrização adequada.
Os exemplos mais comuns de imprudência são: antecipar o horário de um medicamento, deixar de administrá-lo no horário correto, ou ainda, administrar o medicamento erroneamente.
O que é considerado near miss na segurança do paciente?
Near miss Incidente que não atingiu o paciente. Incidente sem lesão Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano. Evento Adverso Incidente que resulta em dano ao paciente.
O que notificar? Todos os incidentes com danos ou EAs ocorridos em serviços de saúde devem ser notificados ao SNVS, de acordo com a RDC nº. 36/2013. Os serviços de saúde que tenham interesse em monitorar os “quase erros” (near misses) poderão fazê-lo, utilizando-se a ferramenta disponibilizada pela Anvisa.
Dano: Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
Identificar distrações, fadiga e exaustão que frequentemente contribuem para erros. No momento de preparo e administração da medicação deve-se evitar conversas com os outros, bem como executar as atividades correndo. Nunca preparar medicamentos para mais de um paciente, ao mesmo tempo.
O que são eventos adversos? Eventos adversos são todas as circunstâncias médicas que geram complicações indesejadas durante o cuidado ao paciente, e que não são atribuídas à evolução da doença de base, mas sim uma ocorrência imprevista, indesejada ou ofensiva à saúde do paciente dentro dos hospitais.
De acordo com o Conselho para Organizações Internacionais de Ciências Médicas (CIOMS), os tipos de eventos adversos são: previsibilidade, casualidade, gravidade, frequência e seriedade.
Incidente sem dano(no harm incident): um evento que ocorreu a um paciente, mas não chegou a resultar em dano; ü Exemplo: a enfermeira coloca uma bolsa de sangue em um paciente homônimo àquele que deveria receber esta bolsa, mas o sangue é compatível e o paciente não tem reação.
Near é uma preposição e significa “perto de/do/da” e nearby é um adjetivo e um advérbio. Por vezes, como adjetivo, significa “por perto“, “nas proximidades” ou “próximo”.
O termo iatrogenia deriva do grego (iatros = médico / gignesthai = nascer, que deriva da palavra genesis = produzir) e significa qualquer alteração patológica provocada no paciente pela má prática médica 1,2. O termo doença cardíaca iatrogênica é usualmente definido como doença do coração induzida pelo médico 1,2.
A Lesão Iatrogênica, é uma lesão involuntária no tratamento médico, ela viola o princípio mais antigo da medicina “primum no nocere – primeiro não fazer mal".
Diferente do erro médico, conduta que poderia ter sido eviatada pelo profissional da saúde, a Iatrogenia não pode ser evitada, pois é uma consequência para se chegar ao objetivo de cura do paciente. A Iatrogenia refere-se a efeitos adversos, complicações causadas ou resultantes do tratamento médico.
